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術前評估，永遠沒有「過度」。
老劉最近看到一則「胃管插入腦中」的新聞，感覺挺奇妙的。
但看到同行分享的國內外個案報道才發現，原來胃管插入顱內也並沒有想象那麽罕見。插入大腦的、插入腦幹的、插入脊髓的，國外對這種事件的個案報道一點兒不隱晦。
以前真是孤陋寡聞了，老劉只看到過胃管盤在口腔中、插進氣管中，還有插停心跳呼吸的。
案件回顧
患者男性，69歲，因「左腹股溝區包塊4年余」入住當地某三級綜合醫院住院治療，入院診斷為： 左側腹股溝難復性疝、 高血壓 2級（很高危）、冠狀 動脈粥樣硬化 心臟病 、冠脈支架術後、陳舊性 腦梗塞 。
入院當日給予術前準備，口服復方聚乙二醇電解質散清理腸道，腹瀉多次，血壓驟升，達218mmHg，給予降壓藥口服，硝普鈉微量泵入，手術暫停。肺功能顯示：重度混合型功能障礙，FEV1、MVV明顯低於正常，血氧飽和度92%~94%，一直未再排便。
7日後，患者在全麻下行左側腹股溝無張力疝修補術。手術當晚出現發熱、喘憋，給予霧化、退熱等處理，此後持續發熱、白血球異常升高（N%80%~95%）、腹脹明顯，給予退熱、禁飲食、胃腸減壓、間斷灌腸，效果差。
術後第5天，護士發現胃管脫出一段，給予盲目插入，隨即患者突發呼吸心跳停止，意識喪失，予以搶救，呼吸心跳恢復，仍呈昏迷狀態，轉入ICU，給予機械通氣等。
4日後查頭顱CT示：雙側丘腦及中腦背側低密度影，皮髓界限欠清。會診意見為：腦梗塞（雙丘腦、腦幹），陳舊性腦梗塞。患者術後一直呈植物人狀態，肺部感染嚴重，需呼吸機等生命支持，經醫生反復告知已無逆轉可能，無生還希望，自動出院，回家後於當日死亡。
出院診斷為：左側腹股溝難復性疝，呼吸心跳驟停，急性腦血管意外（腦梗塞），重癥肺炎（細菌性、黴漿菌），心肺復蘇術後缺血缺氧性腦病，菌血癥，膿毒性休克，II呼吸衰竭貧血（中度），急性肝損傷，急性腎損傷，繼發性胰腺損傷，電解質紊亂（低鈣、低鈉、低氯、低磷血癥），凝血功能異常，低蛋白血癥低，T3症候群，高血壓病2級很高危，冠狀動脈粥樣硬化心臟病，冠脈支架術後，陳舊性腦梗塞。
患方認為，腹股溝斜疝手術系一臨床常見病、手術簡單、術後恢復快的良性疾病，術後出現死亡的病例極少、極罕見，由於醫方在術前、術中及術後未盡高度註意義務，導致患者死亡。後患方訴至法院，要求賠償各種費用415722.4元。
案件鑒定
患方在訴訟過程中，指出醫院存在以下幾項過錯：
1.患者術前存在冠心病、高血壓等，未請心內科等會診，即術前給予全胃腸瀉藥，導致患者血壓極高，暫停手術；
2.患者術前肺功能嚴重障礙，屬手術禁忌證，術前存在肺部炎癥，沒有給予抗感染及增強肺功能的措施，也沒有請呼吸內科會診，導致術後呼吸衰竭、嚴重肺部感染；
3.術前準備不足，患者自口服瀉藥後一直未排便，術前也未灌腸（可經肛門給予肥皂水灌腸），導致術後排便排氣困難、腹脹、腹內壓增高，也不排除腹腔間隔室症候群，致使呼吸功能受損、多臟器功能衰竭；
4.手術方式不當，依現行技術可行腹腔鏡微創手術，以減少創傷及並行癥；
5.術後因腹脹給予禁飲食、胃腸減壓、灌腸，但補液不足，導致有效迴圈血量不足，呼吸心跳驟停；
6.醫方在胃管部份脫出時，盲目插入，導致胃管誤入氣管窒息死亡。
案件審理過程中，法院透過搖號選定某鑒定中心對此案進行鑒定，鑒定中心最終給出不予受理通知書，載明：
「經審查送檢材料，被鑒定人突發呼吸心臟驟停後病情加重最終死亡，以我中心現有技術條件和鑒定能力無法明確其呼吸心跳驟停的原因，而該情況直接影響鑒定意見的形成。鑒於上述情況，根據【司法鑒定程式通則】第十五條的相關規定，我中心決定不予受理該案」。
後醫患雙方選定第二家司法鑒定所對本案進行鑒定，最終鑒定所出具【司法鑒定意見書】，該意見書第五部份「分析說明」第（二）部份「關於醫院醫療行為與被鑒定人損害後果的因果關系分析」載明：
本案被鑒定人因診斷：「左側腹股溝難復性疝」入醫方診治，入院後查體血壓偏高，肺功能異常，給予降壓治療血壓平穩後，行左側腹股溝無張力疝修補術，手術操作順利。醫方術前、術中及術後當日沒有給予抗菌素預防感染治療；被鑒定人術後即出現發燒、腹脹、喘憋；醫方僅給予一種抗菌素治療；後因胃管脫出，給予重插胃管過程中被鑒定人突發呼吸心臟驟停，不排除與不規範操作相關；復蘇救治後留有缺血缺氧性腦病；醫方診療行為存在過錯，與被鑒定人的損害後果存在一定因果關系。
綜合考慮，被鑒定人所患左側腹股溝難復性疝，需行手術治療；同時自身存在多種基礎性疾病不利於術後恢復；術後發生感染是手術難以避免的並行癥；自身疾病的發生發展是其損害後果的重要參與因素。
最終的鑒定意見為： 醫院對被鑒定人的診療過程中存在過錯，該過錯與被鑒定人的損害後果有因果關系，屬次要原因。對鑒定意見，醫患雙方均未提出異議。
最終，法院采納鑒定意見，酌定醫方承擔30%的賠償責任，賠償患方醫療費、護理費、交通費、住院夥食補助費、死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金共計292755.8元。
插胃管，操作不大風險不小
本案中，患方曾經說了一句「盲目插入」胃管，難道胃管不是盲插的嗎？
大血管穿刺可以超聲引導，胃管、尿管這些管路，不就是盲插進入的。雖然沒有親手插過胃管，但是老劉經常會看護士插胃管，為了能插進去（特別是清醒患者），並且盡量減少痛苦，一般操作都比較快，同時誤插風險也會存在。
胃管的置入過程對鼻咽、食管、胃是一個很強的刺激過程，對病人的心理、生理都會造成很多不良影響，比如惡心、嘔吐、心理緊張及交感神經興奮性增強、心跳加快、血壓升高、肌群緊張等。
雖然插胃管可能是護理常規操作中比較基本的，但是實際上風險並不小。 最常見的就是黏膜損傷出血，誤插入氣管是難以避免的，而最危險的就是引起心跳、呼吸驟停 。
當出現心跳驟停的時候，患者表現為突發惡心嘔吐、抽搐、雙目上視、意識喪失、面色青紫、血氧飽和度下降，繼之大動脈（頸動脈、股動脈）搏動消失，呼吸停止。其發生原因可能包括：
1.患者既往有心臟病、高血壓病等病史，合並有慢性支氣管炎。當胃管進入咽部即產生劇烈的咳嗽反射，重者可致呼吸困難，進而誘發嚴重心律不整。
2.插管時惡心嘔吐較劇烈，引起腹內壓驟升，內臟血管收縮，回心血量驟增，導致心臟負荷過重所致。
3.患者有昏迷等腦損傷癥狀，腦組織缺血缺氧，功能發生障礙；胃管刺激咽部，使迷走神經興奮，反射性引起病人屏氣和呼吸道痙攣，致通氣功能障礙，同時病人出現嗆咳、躁動等，使機體耗氧量增加，進一步加重腦缺氧。
4.處於高度應急狀態的患者對插胃管這一刺激反應增強，機體不能承受，導致功能進一步衰竭，使病情惡化。
為了預防插胃管導致的心跳驟停，也有專家給出了一些建議：
首先，需要辨識那些高風險人群，對於高風險人群應該謹慎操作，比如有心臟病史的患者，生命垂危、生命體征不平穩者，都應謹慎插管。
其次，在插胃管前可以考慮咽喉部黏膜表面麻醉，以減少刺激和迷走反射；另外在操作時要盡量輕穩、快捷、熟練，盡量一次成功，避免反復刺激。
最後，在操作中應密切觀察患者情況，嚴密監測生命體征，如發現異常，立即停止操作，並采取相應的搶救措施。
需要提醒大家的是，雖然留置胃管是一種基本操作，但仍需要簽署知情同意書，進行風險告知後再實施操作。實際上，臨床這種知情同意書已經廣泛使用，僅有一些科室可能比較忽視，有時操作都完成了才想起來沒有告知和簽字。
有位老師分享了一名老年腸梗阻的病例，在入院後常規進行插胃管，後發生心源性猝死。患者入院不到半小時就心跳驟停然後死亡，幸虧插胃管前對家屬有所交代，才沒有發生糾紛。可見插胃管前知情同意有多重要，一定要說到最嚴重的並行癥。
術前評估，永遠沒有「過度」
曾經老劉記得有一次麻醉科主任發飆，認為很多外科醫生不重視術前評估，在檢查未完善、評估不到位的情況下就著急手術，讓麻醉醫生無法保證醫療安全，風險很大。於是，麻醉科反復下發術前風險評估量表、術前檢查要求、麻醉評估的要求等。
很多外科醫生手術做得很漂亮，也很熱衷外科事業，但是處理患者不夠細致。對於患者的圍手術期管理不重視，檢查不到位，預防並行癥措施未實施。
簡單來說，術前起碼心肺功能、凝血情況、傳染病情況等，這些都需要到位，然後再送出麻醉科做風險評估。對於可能發生的出血、感染情況都應該有預判，該備血備血，該抗炎抗炎。
對於既往已經確診過的慢性疾病，需要請專科會診，無論相關指標是不是控制到位。比如高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病、甲狀腺疾病、肝腎疾病等，只要詢問到病史，診斷上有相關疾病名稱，相關科室會診必須走起。
有些外科醫生也知道請會診，結果會診完就把會診記錄往病歷裏面一夾，完活兒。會診的目的不是要根據會診意見進一步完善評估，分析手術風險嗎？會診意見中的檢查計畫要安排，藥物處理意見要執行，之後有必要時還可能需要再次會診。
每次遇到這種情況，很多外科醫生會不耐煩地說：沒事，有些過度了。
但真等到事情發生了，鑒定結果出來了，就會發現永遠沒有過度，只有不足……
顧問律師
向海曼，北京權知律師事務所合夥人律師，長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。
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