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新的一期風榜定案，等你來斷~
41歲女性因下肢感覺異常、無法行走入院，初步診斷格林-巴利症候群，血漿置換後癥狀明顯緩解，但這個病例背後的真相卻不止於此。
01
病例先睹為快！
患者為41歲女性，已婚，未育。
患者7天前出現雙膝關節以下感覺異常，6天前患者開始出現雙下肢無力並進行性加重，需依靠支撐物行走，其後只能臥床。患者上肢無異常，無顱神經、消化系、泌尿系異常表現。
近5年來，患者出現牙齒脫落。近1年來，患者有乏力，多關節痛（包括雙肘關節、腕關節、指間關節和膝關節）、反復口腔潰瘍、吞咽困難和口幹的表現。
入院查體： 心率增快，血壓正常。臉色蒼白，消瘦，脫發，口腔潰瘍，部份牙齒缺失，多發齲齒，上頜全口義齒（見圖1），無腮腺腫大、淋巴結腫大等。肌力下降（根據美國醫學研究委員會MRC肌力分級法評定），肩部、肘部和腕部肌力均為3級，髖部和膝部肌力2級，踝部肌力3級。四肢腱反射消失。雙側髂前上棘以下震動覺減退，雙側膝關節以下本體感覺減退。巴賓斯基征陰性。
圖1.患者口腔照片
輔助檢查：
血常規：血紅蛋白73g/L，白血球計數0.7×10 9 /L。
神經傳導檢測提示脫髓鞘性多發神經根神經病。
骨髓穿刺示漿細胞10%。
直接Coombs試驗：陰性。
抗ANA抗體+++，呈斑點型（入院時檢測）。抗ENA抗體譜(包含抗Ro抗體)陰性（患者行血漿置換2次後檢測）。血清IgG4水平：1.84g/L（正常範圍0.03-2.0g/L）。
腮腺閃爍掃描提示雙側腮腺和頜下腺無攝取（見圖2）。
Schirmer試驗：陽性。
唇小涎腺活檢示唾液腺中淋巴細胞和漿細胞浸潤，病竈>2（見圖3）。
圖2.腮腺閃爍掃描
圖3.唇小涎腺組織病理學切片
患者入院後最初考慮格林-巴利症候群，接受了5次血漿置換後，肌力顯著改善。但是，此患者為中年女性，過早出現牙齒缺失、齲齒，且存在多個系統病變，考慮到幹燥症候群的可能，後續完善Schirmer試驗，腮腺顯像和唇小涎腺活檢，最終診斷為 原發性幹燥症候群（pSS） 。
根據2016年美國風濕病學會/歐洲風濕病聯盟（ACR/EULAR）作出的幹燥症候群的分類標準，患者小涎腺活檢顯示淋巴細胞浸潤，病竈>2，Schirmer試驗陽性，得分為4分。本病例患者有牙齒過早缺失、腮腺閃爍掃描無攝取、Schirmer試驗陽性、唾液腺淋巴細胞浸潤等特征性表現，均支持幹燥症候群。
本例患者骨髓中漿細胞增多，唾液腺淋巴細胞浸潤，需與多發性骨髓瘤和IgG4相關疾病鑒別：患者沒有高鈣血癥、腎功能衰竭或溶骨性病變表現，骨髓瘤相關檢查如血清免疫固定、熒光原位雜交和遊離輕鏈檢測均為陰性，不支持骨髓瘤；IgG4水平正常，不支持IgG4相關疾病；患者達不到系統性紅斑狼瘡的分類標準，故暫不予考慮。
治療及隨訪情況：潑尼松1mg/kg口服改善血液系統損害；羥氯喹200mg/天口服改善肌肉關節癥狀，因出現胃腸道副作用後停用。因患者白血球嚴重減少，其余免疫抑制劑暫不套用。口服氟康唑治療口腔念珠菌病，予以甲基纖維素滴眼液治療幹眼癥。
患者接受5次血漿置換後，下肢肌力恢復至4級，能夠在沒有支撐的情況下行走。經過2個月的糖皮質激素治療後，患者血紅蛋白升至129g/L，白血球計數為2.32×10 9 /L。後期隨訪時，患者四肢肌力正常，能獨立做家務。我們能從這個病例裏學到什麽？
1.所有有口幹癥狀的女性都應考慮排除pSS診斷的可能，尤其是發生沒有明顯原因的牙齒缺失時，需要進一步完善pSS相關檢查。
2.所有格林-巴利症候群樣表現的患者應註意是否存在pSS。
3.pSS的治療取決於初始癥狀和腺外表現。嚴重和急性全身表現需要糖皮質激素治療，根據情況考慮是否聯用免疫抑制劑。pSS的血液系統異常經糖皮質激素治療效果較好。
4.註意排除其他自身免疫性疾病，警惕非霍奇金淋巴瘤，也是pSS治療管理的重點。
03
8個要點了解pSS！
1.pSS女性多見，男女比為1:9~1：20，發病年齡多在40~50歲。
2.pSS的先發表現多種多樣，往往不具有特異性，容易延誤診斷。pSS是一種以外分泌腺淋巴細胞浸潤為特征的自身免疫性疾病，通常表現為口幹和眼幹。
3.約30%-40%的pSS患者有全身表現，這常為診斷提供第一線索。pSS患者除口眼幹燥外，患者還可出現全身癥狀如乏力、發熱等。約有2/3患者出現系統損害，如皮膚局部血管炎、骨骼肌肉表現（關節痛）、腎損害、肺間質性病變、神經系統損害、血液系統損害等。
4.pSS累及神經系統的發生率約為5%，周圍神經系統受累多見，中樞或周圍神經損害均與血管炎有關。一項92例pSS患者的佇列研究發現，只有4%的患者發生多發性神經根神經病。
5.歐洲的一項研究發現牙齒脫落情況與唇腺活檢的組織學分級有關，此研究還發現平均牙齒脫落時間甚至早於口幹癥狀出現前9年。pSS牙齒脫落的機制如下：唾液腺發生自身免疫破壞導致唾液流量減少，進而導致口幹。唾液中的IgA含量降低，導致抗菌活性降低，齲齒的易感性增加。盡管患者口腔衛生良好，唾液的潤滑和緩沖能力的喪失也容易誘發齲齒。此外，這些情況也使患者更容易發生口腔真菌感染，尤其是念珠菌。
6.抗Ro抗體對pSS具有高度特異性，抗-Ro抗體在神經系統受累者中較無神經系統受累者少見（40% vs 60%）。然而，此病例患者入院的第1天檢測抗ANA抗體。但在患者接受2次血漿置換後才進行抗Ro抗體的檢測，猜測抗Ro抗體陰性的原因也可能是血漿置換導致抗體滴度降低。
7.pSS患者中，重度貧血占4%，重度白血球減少僅占0.2%。本例患者患有貧血和重度白血球減少癥，十分罕見。
8.pSS淋巴腫瘤的發生率約為健康人群的44倍，國內已有pSS患者出現血管免疫母細胞性淋巴結病（伴巨球蛋白血癥）、非霍奇金淋巴瘤、多發性骨髓瘤等報道。
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