淩晨 2 點，救護車呼嘯著駛進醫院，一對父母抱著體重 2.2 千克的小嬰兒，沖進急診室。
3 小時前，這位出生僅 10 天的 35 周早產兒，意外被剪斷了小指！
如此低體重的早產兒，手指末端動脈血管直徑不到 0.1mm，即使在 18 倍顯微鏡下也很難看清，更別提重新吻合。
當地醫院自知無法處理，迅速組織將患兒和殘肢轉運至外院。在這座西南小城裏，最有希望修復患兒斷指的，就是遵義醫科大學附屬醫院（以下簡稱：遵醫附院）。
說到遵義，相信很多人都會立刻想到長征途中的那場重要會議，而遵義也與我所在的浙江大學醫學院附屬第二醫院頗有淵源。1939 年，以竺可楨、蘇步青為首的國寶級知識分子，帶著數千名莘莘學子，跨越千裏顛沛流離，最終落腳遵義，成就了浙江大學西遷辦學的歷史歲月——在遵義期間創作的浙大校歌，更是傳唱至今。
在這座不大不小的西南城市裏，遵醫附院無疑是一顆底蘊深厚的明珠，其前身是大連醫學院附屬醫院，1969 年，為支持三線建設舉院南遷，逐漸發展為今天的遵醫附院——它也是貴州省首家綜合三甲。
去年 9 月，我來到遵醫附院燒傷整形科進修學習，開頭提到的這個案例，就是在我進修期間，最先震撼我的病例。 令我沒想到的是，在短短半年時間裏，這個科室給予我的震撼竟然遠不止於此。
不到 0.1mm 的血管，20 分鐘就縫好了
首先，請允許我將這個精彩的修復故事介紹完。
接到上家醫院的轉院電話後，遵醫附院副院長、時任燒傷整形科主任的魏在榮教授，立刻安排了技術過硬的周健醫生接診。等待患兒到達的時間裏，周健爭分奪秒地分析患兒的全身情況——
35 周早產，即使已經出生 10 天，體重仍低於一般新生兒， 幾乎是全國乃至全世界最小年齡、最低體重、最遠斷端的斷指患者，想要順利縫合，難度可以類比於顯微外科的「珠穆朗瑪峰」。
不過，這在周健看來，是挑戰而非困難。
很快，患兒到達遵醫附院。在充分清創後，周健開始著手恢復指骨、神經、動靜脈的連續性。
首先是骨固定。由於患兒的手指實在太小，一時間找不到十分合適的固定材料，周健環視一圈， 決定就地取材，取下 1mL 註射器的針頭作為內固定材料，將中、末節指骨作「骨髓腔貫穿」內固定，恢復解剖位置。
用 1mL 註射器針頭作指骨內固定
接下來就是在重點解剖位置尋找指骨兩側動靜脈的斷口。然而，指甲根部的指動靜脈都已經是終末支，血管斷端細如發絲。
周健曾一度考慮不吻合血管直接縫合皮膚，利用組織滲血滋養殘端；但考慮到患兒病情傷情特殊，家長心情急切，也為了保證再植指端能確切存活，周健還是決心要找出血管斷口。
於是他讓護士取來保溫肝素生理鹽水，持續滴註浸泡斷面，終於在 18 倍顯微鏡下，觀察到隱藏在脂肪顆粒中的動脈殘端，在生理鹽水中如花朵綻放一般逐漸開口……
周健（中）正在手術
盡管已經找到動脈殘端，但血管的直徑不到 0.1mm，即使用最纖細的 11-0 縫線，也只夠做 3 針吻合，而通常的成人斷指再植術，動脈吻合需縫合 6～8 針。
但周健並沒有因此放棄，他屏氣凝神，眼睛都不敢多眨，手上動作卻一直未停—— 短短 20 分鐘後，他成功完成了患兒動脈吻合，原本蒼白的小指遠端，迅速恢復了紅潤色澤！
為了盡可能挽救小指遠端的感覺，周健又找到了伴行動脈的神經，小心翼翼將神經也吻合後，周健發現，患兒的固有靜脈幾乎完全毛細血管化，實在無法找到，只能依賴骨髓腔和軟組織回流靜脈血。在以 7-0 縫線美容縫合皮膚後，患兒轉入新生兒監護室繼續治療。
術後，挑戰才剛剛開始。
不出意外地，術後 4 小時，患兒回植的指端出現了瘀紫—— 這是由於動脈灌註大於靜脈回流而產生的靜脈危象。
術後再植指體出現青紫、腫脹
這種情況需要對回植部位進行充分按摩，將淤滯的靜脈血「揉開」。但患兒的手指實在太小，常規按摩棒根本不適配。
沒有現成的工具，那就自己造一個。
周健和護士立刻找來棉花球和棉簽棒，根據患兒手指的大小，自制了一個迷你按摩棒，開始以每次 30～40 分鐘為一周期，反復從指腹遠心端向近心端輕輕按摩，很快，青紫部位轉為紅潤。連續定時按摩 3 天後，又改為每 2～3 小時按摩 1 次，一共按摩了 1 周， 患兒的小指顏色終於恢復正常，說明動靜脈血運均重建成功！
術後 11 天，順利拆線；術後 22 天，拔出固定針頭開始功能訓練；術後 7 個月，根據中華醫學會手外科學會「斷指再植評定試用標準」， 患兒的再植指被評定為優。
術後患兒的斷指恢復良好
最初知道這個病例還是透過同行朋友的口述，我來到這裏進修後，周健將病例的完整文獻分享給我，我才得以了解所有細節。
此刻我在寫下這些文字時，心中仍然是深深的震撼—— 如此精細的手術，竟然發生在雲貴高原大山深處一個名不見經傳的「小」醫院裏；而完成這個顯微外科領域手術的醫生，竟然來自燒傷整形科。
「跨專業」能跨得這麽專業，讓我對這個團隊充滿了好奇。我擡頭環視一圈，揣摩出了第一個「秘訣」——年輕。
42 歲的我，在這些醫生中是排行第 7 的「老家夥」
燒傷整形科，是目前遵醫附院裏規模最大的外科：共有 3 層病房，145 張床位，高峰期透過加床可達 200 張。
全科室 34 位醫生中，包括魏在榮副院長在內，僅有 2 位 60 後、4 位 70 後。從科主任鄧呈亮（1984 年底生）往下， 技術骨幹普遍都是 80 後，90 後，甚至 95 後——42 歲的我，在他們當中竟然已經是排行第 7 的「老家夥」了。
正因為年輕，什麽都願意嘗試，因此科室開展的業務十分廣泛：共分 6 個治療組，主攻方向有燒傷與重癥、整形重建、手足外傷、糖尿病足、淋巴水腫、周圍神經、周圍血管介入等。 於是，在大多數大型三甲醫院，六七個科室 MDT 才能完成的治療，在這裏，他們一個科室內部開幾次會就能解決。
除了涉獵廣泛，這些年輕醫生們，也特別喜歡將細節「摳」到極致。
比如，外科界公認的入門級「萬能皮瓣」——遊離股前外側皮瓣的設計，傳統方法為「點線面」，根據創面大小，利用「拓樣法」來獲取供區皮瓣。具體而言，是按髂前上棘-髕骨外上緣連線中點，到股動脈搏動點連線為旋股外側動脈降支主幹體表投影，然後以創面拓樣法設計皮瓣。
這樣的方法，雖然可以使切取的皮瓣較完整地覆蓋創面， 但可能帶來供區缺損過大、無法縫合、瘢痕嚴重等問題。
雖然並非十全十美，但傳統方法也是臨床上使用比較廣泛的方法，因為簡單易行。 不過這裏的醫生們並不能「忍受」這樣不夠完美的方法，於是琢磨出了「分葉皮瓣」的概念 ——在傳統方法的基礎上，進一步深挖解剖，將皮瓣的「供血穿支」盡可能多地解剖出來，再根據穿支供血，對皮瓣進行「分葉」。
後來，時年 41 歲的魏在榮教授還帶領著平均年齡不過 35 歲的團隊，花費了 2 年多、調查了 70 多位患者的術中穿支定位，提出了「三縱五橫設計法」；在此基礎上又花費 3 年多，對 40 多例患者、100 多條穿支進行解剖和統計分析，提出了最新的「改良三縱五橫設計法」。
目前，遵醫附院每月大約開展 50 例「遊離股前外側皮瓣移植術」，用的幾乎都是「三縱五橫設計法」或「改良三縱五橫設計法」。 這些設計，除了能有效解決傳統方法的局限性，還能盡可能保護供區神經，減少術後患者感覺功能障礙等後遺癥的發生。
團隊年輕，但想要充分發揮出這些「年輕」優勢，自然少不了「老家夥」們的大膽用人和充分信任。就比如前文提到的患兒斷指再植術，主刀的周健醫生在當時只是主治（如今已升為副主任醫師），卻早已經驗豐富、獨當一面。
這份「大膽」也不光體現在用人上，在具體制定治療方案方面，他們同樣使盡「十八般武藝」。
半夜看到的文獻，第二天就被搬上手術台
開頭的小兒斷指再植案例中，周健在找不到合適的骨內固定材料時，選擇用註射器針頭代替；沒有尺寸合適的按摩工具，就自制一個。
鄧呈亮主任告訴我，雖然地理位置堪稱「偏僻」，但 「我們的學習心態一直是十分開放的」。
比如 1976 年，一位 13 歲患者意外被被火車壓斷了 3 個肢體，科室創始人徐振寬教授「大膽」地對其實施了「斷肢異位再植術」。要知道在當時的國內，這項手術還鮮少有人敢開展。在徐振寬教授的精細操作下，患者取得了良好的手術效果。
又比如當下超級顯微外科領域的難點——淋巴水腫的治療。檢索淋巴水腫的外文臨床文獻，近 20 年國人發表的臨床文章很少，淋巴水腫病人往往面臨求醫無門的窘境。從 2019 年開始接觸到淋巴水腫的外科治療以來，鄧呈亮主任透過文獻學習和外出開會，積極在本院實踐，還牽頭成立了「淋巴水腫 MDT 團隊」和「淋巴水腫專病門診」。
鄧呈亮主任（中）正在手術
在我進修期間，見證了一位患者送來的錦旗和感謝信
不過巧婦有米才能炊，想要充分發揮出各位醫生的能力，還需要嚴格的日常訓練。
鄧呈亮主任介紹說， 新入科的年輕醫生們，無一例外都需要歷經 2 年的住院總訓練，每天都要接受各種吻合血管的手術訓練 ，容不得一點馬虎，所以科裏每位醫生都有著十分紮實的顯微外科素養。
而文獻精讀則是科室裏最受歡迎的活動。在我進修期間，每天晨會上都會有 1 位醫生分享一篇他最近學習的文獻。透過這樣的機制，所有醫生每年都能精讀 300 篇左右的文獻，精讀文獻的出發點也很簡單： 只要有文獻報道過這項技術、只要病人需要，那就都用上。
日常學術活動剪影
「為了設計出最適合的手術方式，我們經常『大海撈針』，翻看數不清的資料。」周健笑著跟我說， 「有時候為了直觀地說明手術計劃，我們大半夜了還在往群裏丟文獻，然後文獻裏面的手術第二天就能被順利搬上手術台。」
例如股深動脈皮瓣，術前淩晨 1 點多，周健醫生在群裏發出文獻，第二天操刀實戰時真的用上了文獻裏的方法
嚴格的底色之上，必要的獎勵機制也是科室的特色。
前面提到的「遊離皮瓣移植技術」是苦活，但相比於簡單植皮或人工真皮移植後植皮，效果確切、功能外觀最佳，屬於目前復雜創面修復的金標準。 於是科室裏對這個技術單獨設立了績效考核機制 ，在這樣的激勵下，全科室的醫生都爭先恐後「搶」著做手術，最後都成了高手。
雖然與他們接觸不過短短數月，但在我看來，這裏的每一位同行，都在時刻踐行著「想盡一切辦法治病救人」的樸素理念。
寫在最後
如今，我已經在遵醫附院學習了 6 個月，進修生活即將進入尾聲，不免令人感到不舍。
這所藏在深山裏的「小」醫院，卻有著同時掛牌兩個國家重點臨床專科的「大」科室 ，一開始令我有些許費解，經過這麽小半年的學習，我大概也能部份體會到這其中的奧秘。
踏上歸程之後，如何建立自己的顯微外科創面修復團隊，我想我也有了自己的思考。
遵醫附院副院長魏在榮教授（右）與我（左）
致謝：感謝遵義醫科大學附屬醫院副院長 魏在榮教授、遵義醫科大學附屬醫院燒傷整形外科主任 鄧呈亮教授 對本文的重要貢獻
來源/丁香園
校對/楊蕾
一審/廖迅
二審/夏進
三審/吳遷
